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推荐质谱法 | 维生素D的功能、缺乏与补充国际专家共识发布

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第六届国际会议“维生素D争议”（“Controversies in Vitamin D”）在意大利佛罗伦萨召开，来自美国、意大利和比利时等国的几十位专家就维生素D代谢、评估、作用和补充策略等问题进行讨论并达成共识，发表在Endocrine Reviews期刊（见下图）。这篇专家共识对维生素D生理学和生物化学机制、维生素D缺乏的临床诊疗和预防进行了全面、深入地讨论。本篇仅摘录该共识主要建议，供读者参考。点击文末“阅读原文”可以查看该共识全文。

一、维生素D作用广泛

维生素D调节钙代谢，所以对骨骼健康有重要作用。维生素D缺乏会导致骨骼系统受损，如骨质减少、骨质疏松、骨软化和佝偻病，从而导致脆性骨折的高风险。

但维生素D的重要作用并不局限于骨骼健康。维生素D缺乏与一些骨骼外的影响有关，包括糖尿病、自身免疫性疾病、传染病、心血管疾病和呼吸系统疾病的风险增加，以及癌症发病率和死亡率的增加。这种损伤导致生活质量下降和死亡率升高，甚至可能增加COVID-19的急性严重程度和长期风险（长新冠的风险）。

维生素D缺乏对健康的负面影响（左侧3个虚线框表示维生素D缺乏的危险因素）

二、易缺乏维生素D的人群

维生素D缺乏在生活中比较常见。以下10类人群缺乏维生素D的风险较高，应注意筛查并在必要时补充维生素D：

1.老年人：老年人皮肤合成维生素D的能力下降，因此更容易缺乏维生素D。

2.居家人群：包括残疾人和住院人群，他们户外活动少，阳光暴露不足，影响维生素D的合成。

3.长时间室内工作人群：如办公室工作者、工厂或仓库工人、出租车司机、夜班工作者，他们缺乏足够的阳光照射。

4.皮肤较暗人群：皮肤色素沉着较多会影响皮肤合成维生素D的能力。

5.体力活动水平较低人群：久坐不动、缺乏运动会导致整体健康水平下降，间接影响维生素D的状态。

6.患有慢性疾病或消耗性疾病的人群：如糖尿病、慢性肾病、胃肠吸收不良综合征、甲状旁腺疾病、肝脏疾病等，这些疾病会影响维生素D的代谢或吸收。

7.肥胖人群：特别是腰围过大的人群，因为维生素D是脂溶性的，会在脂肪组织中储存，导致血液循环中的浓度降低，反而容易出现缺乏。

8.接受减肥手术的患者：胃肠道减重手术后会影响维生素D的吸收。

9.使用某些药物的人群，如苯巴比妥、卡马西平、地塞米松、利福平、硝苯地平、螺内酯、利托那韦、环丙孕酮醋酸酯等，这些药物增加维生素D代谢，影响维生素D的水平。

10.维生素D缺乏的母亲养育的婴儿：母亲在孕期或哺乳期维生素D不足，会导致婴儿出生时维生素D水平低下。

以上10类人群应注意检测25-羟基维生素D，不足或缺乏时应补充维生素（汇总见图，左图是英文原文右前图是“CK医学”的汉译）。

三、筛查和诊断维生素D缺乏的方法

筛查或诊断维生素D缺乏的公认指标是血清中25-羟基维生素D【25（OH）D】的浓度。它又分为25（OH）D₃和25（OH）D₂两种，以前者为主，其浓度是后者的十倍。两者合计反映了体内维生素D的总量，包括从阳光照射皮肤合成、饮食和补充剂中获得的全部维生素D。

尽管最佳25（OH）D水平仍有争议，但全球主要组织通常推荐的参考范围是50~75 nmol/L（或者20~30ng/mL）。不过，关于维生素D缺乏的具体阈值，不同的组织和指南有所不同。有些指南将25（OH）D水平低于50 nmol/L（20 ng/mL）定义为“维生素D不足”，而低于30 nmol/L（12 ng/mL）被定义为“维生素D缺乏”。

值得注意的是，不同的检测机构测定25（OH）D的方法和标准化存在差异，这也会影响维生素D缺乏的参考值。此外，评估维生素D状态时还需考虑多种因素，包括年龄、性别、体重、遗传倾向、体力活动水平、季节变化、地理位置、皮肤色素沉着和食物强化等，这些因素都可能影响个体的维生素D水平。比如，有的人在夏季检测25（OH）D是达标的，但冬季检测则不达标。

四、维生素D的测定方法

在测定方法部分, 共识建议可以通过基于抗体的方法（化学发光或免疫酶法）或液相色谱-质谱法（LC-MS 或 LC-MS/MS）获得，后者可以提供更一致和准确的结果。

五、维生素D的补充

因为皮肤在阳光（特别是紫外线B波段）照射下合成维生素D₃（胆骨化醇），所以适量的户外活动可以促进维生素D的自然产生。

某些食物含有维生素D，尤其是富脂鱼类（三文鱼、鲭鱼、鲑鱼等）和蛋黄。蘑菇含有少量的维生素D2（麦角骨化醇）。有些奶类、饮品等食品被强化添加（人为加入）维生素D。

口服维生素D₃是首选形式，应根据个人的需要和医生的建议选择合适的剂量。此外，在某些特殊情况下，如肠道吸收不良或特定临床情况，可能需要通过注射的方式进行维生素D的补充。

维生素D制剂主要分为以下几种类型：

1.维生素D₃（胆钙化醇，Cholecalciferol），主要由人体皮肤在阳光（紫外线B，UVB）照射下从7-脱氢胆固醇转化而来。也可以通过食物摄取，如鱼肝油、富脂鱼类、蛋黄和一些强化食品。胆钙化醇也是补充维生素D的首选。

2.维生素D₂（麦角钙化醇，Ergocalciferol），主要来源于植物和真菌，其生物活性与维生素D₃相似。麦角钙化醇已被证明是不太有效地提高25（OH）D血清水平，

3.25-羟基维生素D【25（OH）D】（骨化二醇calcifediol），是维生素D在体内的代谢物，也是血液循环中的主要形式。骨化二醇可用于补充维生素D状态，尤其适用于吸收不良综合征、肥胖、CYP2R1功能障碍或需要快速获得维生素D充足的情况。

4.1,25-二羟基维生素D【1,25（OH）₂D】（骨化三醇 calcitriol），是维生素D的生理活性形式，它主要在肾脏中产生，对调节钙和磷的平衡及其它生理功能至关重要。骨化三醇不适合补充剂或营养强化，许多优秀的评论、指南和政策文件中都没有考虑在营养背景下使用骨化三醇（补充和强化）。但对于慢性甲状旁腺功能减退症、慢性肾衰竭和维生素D状态低的患者要另当别论。

这几种“维生素D”类药物或补充剂的特点和使用时机见下图（后图是英文原版，前图是医脉通的汉译）。

补充维生素D时要注意：

1.剂型和给药途径
口服胆钙化醇（维生素D₃）是最常用的方法，有效、简单且通常安全，因而是补充维生素D的首选方式。胃肠外给药，或其他维生素D类似物应在特定条件下使用。

维生素D补充剂有不同的载体，例如含油凝胶胶囊、油性滴剂和硬粉片。虽然可以假设维生素D会更好地从油基载体中吸收，但没有令人信服的证据支持这一推测。

2.剂量
美国国家医学院（National AcademyofMedicine）建议的成年人维生素D膳食推荐摄入量为400~800IU/日，可耐受最高摄入量为4000IU/日。这些建议量针对的是长期摄入以预防维生素D临床缺乏，短期（数周）治疗量是另一回事。

目前对治疗维生素D缺乏的维生素D补充方案（剂量、给药方案、治疗时间等）尚未达成共识。美国内分泌学会（ES）建议用于骨骼外健康时，每日维生素D最高可达2000IU，维生素D缺乏者每日最高可达10，000 IU。

婴幼儿和儿童与成年人有所不同，为了保持理想的25(OH)D浓度，2010年美国医学研究所（IOM）指南建议儿童和青少年为600IU/日，婴儿为400IU/日。美国内分泌学会（ES）指南建议1岁以下的婴儿每天使用400~1000IU，1岁以上的儿童使用600~1000IU，以治疗和预防维生素D缺乏症。当然，如果正在治疗经检测确认的维生素D缺乏症，则可以增加剂量。

3.间隔时间
每日服用维生素D是改善维生素D状态最有效和最有益的战略。但考虑服用方便提高依从性，大剂量间歇性给药也是可以接受的。目前，没有证据表明每周或每月补充维生素D方案的获益/风险比优于每日补充。

4.安全性

补充维生素D通常是一种安全的治疗方法，不良事件极少，不需要严格监测。对于长期维持维生素D剂量至少为2000IU/天的患者，通常不需要常规监测25(OH)D水平。

然而必须指出也有少见的情况，维生素D过量时会导致维生素D中毒。维生素D中毒导致严重的高钙血症，可能持续很长时间，导致严重的健康后果。

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